Titolo del Progetto: La Certificazione ISO evoluta: per ridare credibilità e coinvolgere i professionisti nella "gestione" aziendale (governo clinico?)

Parte 1: Anagrafica

Amministrazione proponente: AZIENDA POLICLINICO DI MODENA Indirizzo: via del Pozzo 71 Unità organizzativa: Ufficio Assicurazione Qualità CAP: 41100 Comune: Modena Provincia: MO Referente: Gianfranco Baraghini   Funzione: Responsabile Ufficio Assicurazione Qualità Telefono: 059-4224371 Fax: 0594224205 Ente: Azienda Policlinico di Modena E-mail: baraghini.g@policlinico.mo.it

Parte 2: Aspetti generali

2.1 Area di intervento

- metodiche di Verifica e Revisione della Qualità (VRQ) - processi di certificazione UNI EN ISO 9000

2.2 Progetto

- realizzato

2.3 Descrizione sintetica del progetto

Il nostro progetto, attraverso l'implementazione del sistema qualità (SQ), si è posto l'obiettivo di promuovere il cambiamento della cultura aziendale e favorire lo sviluppo di un modello di gestione aziendale caratterizzato ad esempio da una gestione del processo di budget che integri produzione, costi e qualità dei risultati dell'attività sanitaria nel tentativo di aumentare efficienza, sicurezza e ''qualità'' delle cure. Il modello preso a riferimento è rappresentato dalle norme della serie ISO 9000 applicate coerentemente con le specificità del contesto sanitario attraverso una lettura dell'organizzazione fatta con un'analisi dei processi gestionali e clinico assistenziali che permetta di individuare e gestire i rischi clinici ed organizzativi, i rapporti tra i reparti e i servizi (sanitari e non), ecc. La specificità del nostro percorso sta nel fatto che tutta l'Azienda è impegnata a sviluppare il SQ, ma la certificazione, che abbiamo definito ''evoluta'', è richiesta solo per quelle Unità Operative che accettano di perseguire obiettivi che vanno ben oltre i requisiti minimi necessari per ottenere la certificazione comunemente intesa; questi requisiti sono rappresentati dagli elementi (linee guida EBM, revisione tra pari, audit clinici, verifica dei risultati con indicatori di processo e/o outcome) capaci di coinvolgere e valorizzare i professionisti. I risultati ottenuti nella nostra e in altre realtà sanitarie presso cui stiamo svolgendo attività di formazione/supporto dimostrano l'efficacia e la trasferibilità dell'approccio e la fattibilità di quanto proposto dal Ministro della Salute Prof. G. Sirchia di richiedere a tutte le Aziende Sanitarie di sviluppare SQ ISO 9000 entro i prossimi 10 anni (Sole 24ore, dicembre 2001). Tabella riassuntiva Allegato1.

2.4 Azioni

Il progetto si è sviluppato nell'arco di 6 anni (1996 -2001) coinvolgendo tutta la struttura aziendale (76 Unità Operative, 2.650 dipendenti di cui 350 universitari e un bilancio di 370 miliardi in sostanziale pareggio negli ultimi quattro anni). L'Azienda Policlinico di Modena è la prima struttura in Italia ad avere attivato dipartimenti integrati con la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia. E' importante ricordare che tutte le azioni e gli strumenti proposti hanno sempre avuto come presupposto la coscienza che si opera in una struttura che deve soddisfare richieste di ''salute'', i professionisti che partecipano al suo funzionamento godono di ampia autonomia e il paziente è ''unico''; La ''standardizzazione'' e il ''controllo'' dei processi deve essere quindi attuata con ''intelligenza'' e tenendo conto delle ''peculiarità del sistema''. Di seguito si riporta la sequenza delle iniziative sviluppate (Allegato 2). 1. Attivazione di un programma di formazione con l'obiettivo di : · Definire la rete di responsabilità ad ogni livello dell'organizzazione · Analizzare i processi per individuare le attività a rischio. Ciò ha comportato di: · Rivedere le modalità di gestione di tali attività standardizzandole (procedure, istruzioni operative, ecc.) · Regolamentare i rapporti fra fornitori e clienti interni 2. Istituzione di un'attività di supporto alle Unità Operative per aiutarle nello sviluppo delle iniziative proposte 3. Attivazione di un ciclo di verifiche ispettive che ha coinvolto tutte le Unità Operative compreso la Direzione Sanitaria 4. Ottimizzazione del sistema di gestione dei reclami e del monitoraggio sistematico della soddisfazione dell'utente Nel 1998 Il sistema va per la prima volta in crisi perché la quantità di documentazione prodotta (''la carta'') e la sua gestione assorbe risorse distogliendole dallo sviluppo del progetto da cui: 5. Progettazione e sviluppo di sistemi informatizzati per la gestione della documentazione che si sono rilevati vincenti: · RagnoRete: software per la gestione della documentazione · PIANO: software per gestire le azioni di miglioramento e pianificare il raggiungimento degli obiettivi aziendali · VispO: software per gestire le verifiche Ispettive · Misura: software per la gestione dati / performance Nel 1999 -2000 il sistema va nuovamente in crisi quando ci si rende conto che con l'approccio utilizzato i risultati riguardano soprattutto aspetti organizzativi e poco si incide sui comportamenti dei professionisti che sono i principali ordinatori di spesa e responsabili, con le loro scelte, dell'efficacia dell'attività sanitaria. Per questo motivo: 6. Si rivisita il modo di intendere ed analizzare i processi. Il ragionamento clinico / linea guida sono il cuore del processo e le procedure sono il supporto necessario affinché il ragionamento clinico si sviluppi nei tempi e modi previsti. Con questo presupposto ai professionisti viene chiesto di definire criteri di appropriatezza, di continuità delle cure, di verifica dei risultati identificando indicatori di outcome e/o di processo e di svolgere attività di audit clinico. Questo approccio ha migliorato i rapporti con i professionisti e le loro opinioni sull'utilità di implementare un S.Q in quanto e' venuto a meno un alibi. Oggi chi si ostina a non collaborare (ce ne sono ancora) ha modificato le ragioni a supporto della non adesione (Prima dicevano: ''il sistema non va al cuore dei problemi''. Ora dicono: ''E' necessario ma ci vuole troppo tempo e ci chiedono solo di produrre... ''). Questo nuovo approccio ha fatto si che: 7. Si ricerca una maggior integrazione con tutte le funzioni aziendali e primo tra tutti l'ufficio Linee Guida, 8. Si sviluppa un progetto definito ''Misurare l'ospedale'' che ha come obiettivo quello di supportare i professionisti nell'identificare indicatori di outcome e sviluppare sistemi di raccolta ed elaborazione dati 9. Si sviluppa un progetto aziendale per la gestione dell'audit clinico che si è rilevato una delle leve del cambiamento e soprattutto della ripresa di considerazione dei professionisti sull'importanza di seguire le logiche dei sistemi qualità 10. Si persegue la progettazione di una ''CERTIFICAZIONE EVOLUTA'' (Allegato 3) 11. Si eseguono, nel 2001 le visite ispettive nell'ottica della certificazione ''evoluta'' che l'ente di certificazione CERMET ha condiviso e sviluppato coinvolgendo autorevoli professionisti clinici. Questo approccio riesce a coinvolgere i professionisti e a questo punto la ''maturità'' del sistema ha permesso all'Ufficio Qualità di: 12. Sistematizzare ed esportare, con il coinvolgimento dell'Assessorato Regionale alla Sanità, l'esperienza delle raccolte dati, soprattutto relative agli obiettivi di performance clinica a partire dalla Neurochirurgie e dalla Ostetricia. 13. Partecipare direttamente alla negoziazione degli obiettivi di budget con le Unità Operative dando in questo modo maggior autorevolezza e credibilità all'intero sistema 14. Coinvolgere anche quelle Unità Operative che fino a questo momento non avevano seguito il nostro percorso (9 unità operative); attività avviata in questo 2002. Le prospettive: è di questi giorni la conferma della volontà della componente universitaria di condividere metodo, responsabilità e risorse per andare ad un allargamento del sistema Qualità che prenda in considerazione anche didattica e ricerca; è un nuovo capitolo che si apre che andrà adeguatamente progettato e implementato nei prossimi....cinque anni!.

2.5 Finalità

1. Diffondere a tutti i livelli dell'organizzazione aziendale le logiche e gli strumenti della qualità affinché diventi un modo di operare che permea tutti gli operatori a partire dai vertici aziendali che definiscono politiche e obiettivi in cui produt

2.6 Obiettivi

· Definire una struttura organizzativa e responsabilità chiare a tutti i livelli aziendali (Direzione, dipartimenti, Unità.Operative ) · Attivare la logica della pianificazione degli obiettivi per recuperare efficienza gestionale · Identificare e regolamentare le attività a rischio (procedure, istruzioni operative, criteri di addestramento..) · Regolamentare i rapporti tra Unità Operative e servizi e tra Unità Operative ed Unità Operative (rapporto cliente/fornitore) in relazione a specifiche esigenza legate alle patologie trattate · Misurare i risultati (performance) per almeno le principali patologie trattate · Attivare un sistema efficace di gestione della documentazione (delle regole di comportamento) che rappresenta la base del sistema, ne permetterà l'evoluzione e il miglioramento · Attivare meccanismi di miglioramento continuo a partire dal sistema di misura strutturato delle performance aziendali (comprensive dei risultati delle ''cure'') · Attivare un sistema di verifica dei risultati aziendali (riesame della direzione, autovalutazione, verifiche ispettive, etc...)

2.7 Vantaggi attesi

Il raggiungimento degli obiettivi specifici sopra definiti ha lo scopo di promuovere il miglioramento dell'intera organizzazione che si può declinare in: · Recupero di efficienza · Ottimizzazione dei percorsi assistenziali · Orientamento al miglioramento continuo e dell'efficacia delle prestazioni sanitarie/professionali · Valorizzazione delle eccellenze · Competitività sul territorio regionale e nazionale Inoltre Il coinvolgimento di tutto il personale alla logica della qualità deve permettere di migliorare l'assunzione di responsabilità degli operatori nei confronti dei pazienti e questo deve essere percepito dagli utenti stessi

2.8 Risultati conseguiti

In un progetto che utilizza le ISO 9000 come modello di riferimento la certificazione potrebbe essere annoverata fra i risultati più significativi e un punto di arrivo. Questo non è nel nostro caso in cui, fin dall'avvio del progetto, si e' voluto riconoscere al ''certificato'' un significato, seppure importante, tutto sommato secondario tanto da rappresentare ''semplicemente'' il punto di partenza di un cambiamento che ambisce a obiettivi più sostanziali al punto da pensare alla realizzazione di una certificazione detta ''evoluta''. I risultati più significativi che riteniamo di aver ottenuto sono quelli che derivano dalle iniziative avviate per implementare il sistema qualità e ottenere la certificazione. Data la dimensione del progetto, che si è sviluppato in questi ultimi cinque anni e che vede coinvolti oltre 2700 operatori di una struttura in continua evoluzione, è difficile riassumere i risultati in poche righe e quindi quello che si riporta è più che altro un elenco di quelli che consideriamo essere gli effetti, diretti e indiretti, del nostro lavoro e che sono supportati da evidenze oggettive disponibili presso la nostra azienda. Per semplificazione si suddividono i risultati / miglioramento in cinque classi: 1. Di miglioramento del sistema 2. Di revisione dei processi organizzativi 3. Di miglioramento della qualità professionale 4. Della qualità percepita dagli utenti / pazienti, dagli stoke holders, principali 5. Riconoscimenti esterni: certificazioni ISO 9000, premi, richiesta di formazione e consulenza da parte di strutture sanitarie Pubbliche e private Risultati relativi al miglioramento del sistema Li consideriamo risultati fondamentali perché è attraverso questi che è stato possibile ottenere gli altri e perché rappresentano una ''conditio sine qua non'' del miglioramento continuo. a) Il linguaggio: è veramente incredibile come la stragrande maggioranza dei professionisti abbia acquisito il linguaggio della qualità e ne conosca il significato. Questo risultato viene esplicitamente riconosciuto dagli operatori della nostra Azienda, ma ce ne accorgiamo in particolare quando percepiamo la difficoltà andando presso altre strutture ospedaliere per svolgere attività di formazione o consulenza. L'acquisizione del linguaggio è un presupposto da perseguire prima di poter raggiungere risultati significativi. Quando iniziammo questa avventura vennero affissi dei manifesti per dire che la nostra terminologia era quantomeno strana '' implementazione, pianificare, riesame della direzione, outcome ecc''. Ora la usano tutti ma soprattutto ne conoscono il significato. b) La logica della misura: é un dato di fatto che moltissimi operatori abbiano condiviso il bisogno di uscire dalla autoreferenzialità; l'evidenza oggettiva di questo risultato è che oltre il 60 % delle Unità Operative, a partire da quelle certificate, hanno sentito il bisogno di avere a disposizione strumenti specifici di misura dei risultati in aggiunta a quelli che la Direzione Aziendale mette a disposizione per valutare produttività e i costi. Le Unità Operative si stanno attivando soprattutto per misurare la ''qualità delle cure'' e sono numerosissimi gli esempi particolarmente significativi (Neurochirurgia, Ostetricia, Chirurgia Vascolare, Gastroenterologia, Neurologia, Neuroradiologia, Medicina II, i Laboratori di analisi, Centro Trapianti, ecc ...); lo stesso approccio è ora perseguito anche dall'area tecnico -amministrativa con risultati preliminari molto interessanti. Si riporta a titolo di esempio (Allegato 3) l'elaborazione dei dati relativi alla Clinica Ostetrica e al servizio di Neuroradiologia. c) La definizione delle responsabilità: è definita per iscritto a ogni livello della organizzazione (Direzione Aziendale e Uffici in Staff, Dipartimento e Unità Operative) ma quello che e' più interessante è che tutti hanno capito che non è più sufficiente dire ''sei responsabile di....'' ma bensì è necessario declinare anche cosa significa ''essere responsabile'' (definizione per ogni funzione di una ''Job Description'') d) Gli strumenti informatici a supporto del mantenimento e dello sviluppo del sistema qualità: solo chi si dedica a questa attività può comprendere come questi rappresentino un elemento indispensabile. Fra quelli da noi sviluppati due in particolare si sono rilevati indispensabili per la gestione di un sistema qualità Aziendale (differente è ovviamente se il progetto è limitato ad una unità operativa): 1. RagnoRete per la gestione della documentazione del sistema qualità 2. VispO - per la gestione delle verifiche ispettive in Ospedale Maggiori dettagli sono riportati al punto 3.2 utilizzo nuove tecnologie Risultati relativi al miglioramento (efficienza e sicurezza) dei processi organizzativi (Allegato 4) Sono centinaia le iniziative documentate che hanno portato a miglioramenti significativi; se ne riportano alcune che a nostro avviso danno il senso di cosa stiamo facendo e che sono quelle di cui, più frequentemente, viene richiesta documentazione per l'interesse che riscuotono in vari contesti. · la gestione delle emergenze cliniche (arresto cardiaco, reazioni anafilattiche, ecc.); · la gestione delle consulenze interne; · il trasporto paziente critico; · il percorso paziente enterostomizzato; · la somministrazione della terapia farmacologica · la gestione della documentazione sanitaria ( cartella clinica, foglio della terapia ecc.) · a gestione controllata delle dimissioni protette. · l'attivazione di un servizio di mediazione culturale (premio Ospedale 5 stelle e Forum PA2001) · lo sviluppo di modelli originali di controllo di qualità e gestione dei laboratori di analisi (2° classificato Golden Helix 1996) · la gestione del percorso chirurgico e di tutte le attività correlate Nel complesso l'ottimizzazione dei processi organizzativi ha portato a: 73 procedure aziendali trasversali a tutte le Unità Operative (cartella clinica, terapia, infezioni, gestione di cateteri, ecc.) 241 procedure specifiche relative ad attività specifiche del dipartimento e/o della Unità Operativa 1 Quaderno delle consulenze che descrive modalità di preparazione pazienti e/o materiali biologici e che regola il modo di richiedere e erogare oltre mille (350) prestazioni. 1 Quaderno dei Laboratori che descrive modalità di preparazione, conservazione e consegna dei campioni relativamente a tutti i tipi di analisi effettuate nei Laboratori dell'Azienda (600 prestazioni) La regolamentazione delle attività ha comportato fra l'altro: ð Dimezzamento dei tempi di refertazione di alcune prestazioni di Anatomia Patologica; ð Eliminazione del fenomeno badanti (progetto ELISA gestito dall'ufficio infermieristico); ð Riduzione da un mese a una settimana tempi di attesa per accesso all'attività ambulatoriale, da 6 mesi a 20 giorni per biopsia epatica nella Divisione di Medicina II; ð Riduzione da 22 giorni a 16 giorni, poi a 12 ed infine a 8 giorni il tempo per la duplicazione e consegna della cartella clinica; ð Riduzione da 4-5 mesi a 1 mese per l'erogazione di ''piccoli'' prestiti ð Riduzione del numero di cefalee, del bisogno di assistenza infermieristica e della spesa, per pazienti sottoposti a puntura lombare in Neurologia; ð Aumento significativo delle prestazioni e riduzione degli accessi ambulatoriali impropri di pazienti con pacemaker in Cardiologia; ð Riduzione da 20-25 a 10-11 giorni (circa il 50%) dei tempi di consegna referti di fluorangiografia; ð Semplificazione della procedura d'esecuzione dell'ecografia neonatale all'anca, con riduzione significativa delle giornate di degenza e dei disagi per i genitori e pazienti in Assistenza Neonatale; ð Autocertificazione negli ambulatori dermatologici con riduzione del disagio per i pazienti. ð La soddisfazione dei rappresentanti delle comunità straniere, per il supporto fornito ai pazienti extracomunitari Quelli riportati sono solo alcuni esempi per far comprendere cosa comporta la analisi e revisione dei processi ma ovviamente sono solo una minima parte dei risultati ottenuti; nonostante questo c'è ancora tanto da fare! Miglioramento della ''qualità professionale'' Le evidenze dei risultati delle iniziative attuate per il miglioramento delle performance cliniche potranno misurarsi solo nel tempo. In questa fase del nostro percorso riteniamo importante che all'interno dell'Azienda Policlinico si siano introdotte logiche e strumenti considerate alla base di performance cliniche coerenti con quello che è lo stato dell'arte medica. Per questo motivo con l'obiettivo di migliorare la qualità professionale si è agito principalmente cercando di coinvolgere direttamente i professionisti sui temi clinici stimolando la revisione critica dei comportamenti e investendo sul fatto che questo approccio avrebbe portato a un circolo virtuoso di miglioramento. In particolare si è agito su: 1. Linee guida EBM / percorsi diagnostico terapeutici per le principali patologie 2. Attività di audit clinico e gestione degli eventi indesiderati 3. Misure di outcome Linee guida EBM / percorsi diagnostico terapeutici per le principali patologie La Direzione Aziendale ha avviato un programma di formazione sulla medicina basata sulle evidenze e compartecipato con la AUSL alla nascita del CEVEAS (centro per la valutazione della efficacia sanitaria) che si avvale dei più autorevoli esperti a livello Nazionale (Prof. A. Liberati, Dott. N. Magrini). La collaborazione ha portato a definire, in un programma integrato con il territorio e coerente con il Programma Nazionale Linee Guide, indicazioni di comportamento diagnostico e/o terapeutico per numerose patologie (profilassi antibiotica peri-operatoria, scompenso cardiaco, ictus, tumori della tiroide, ipertensione, tumore del seno, ecc.) e ad attivare sistemi di verifica (a ns. parere ancora insufficienti). Attività di audit clinico organizzativo strutturato Nonostante i professionisti ritengano l'attività di audit clinico tra le più congegnali al miglioramento della propria competenza in Italia tale pratica è pressoché sconosciuta. Per questo motivo l'obiettivo di sviluppare il progetto di audit clinico è stato perseguito con forza e determinazione e i risultati ci hanno ampiamente ripagato. Abbiamo implementato un approccio all'audit clinico ( unico per quanto a nostra conoscenza in Italia, definendo ruoli e tempi, elaborare una griglia di domande da seguire (a seconda dell'obiettivo) e sviluppare software di raccolta ed elaborazione dei dati che supportassero e facilitassero gli operatori coinvolti. Solo nella fase sperimentale abbiamo gestito 18 audit clinici, coinvolgendo 145 operatori e i risultati hanno permesso di identificare azioni di miglioramento subito avviate (uso più appropriato del laboratorio, necessità di rivedere alcune linee guida o definire protocolli, revisione dei rapporti con il pronto soccorso...ecc.) A partire da questa prima esperienza Unità Operative certificate hanno deciso di utilizzare questa pratica ''strutturata'' per valutare in modo sistematico tutti gli eventi indesiderati, morti, eventi sentinella ...... Tutta la documentazione relativa ai risultati e il software è ovviamente a disposizione. Misure di outcome Numerose sono le Unità Operative si stanno attivando per misurare la ''qualità delle cure'' da loro erogate e numerosissimi gli esempi particolarmente significativi (Neurochirurgia, Ostretricia, Chirurgia Vascolare, Gastroenterologia, Neurologia, Neuroradiologia, Medicina II, Centro Trapianti, Neonatologia, Psichiatria, Chirurgia della Mano, i Laboratori di Analisi...). E' così importante questo ultimo aspetto e così interessanti i risultati che abbiamo ritenuto importante coinvolgere l'Agenzia Sanitaria Regionale affinché questi risultati fossero messi a disposizione di tutti e su queste basi iniziasse un confronto con gli altri professionisti della regione per rendere più efficace l'analisi. Ad oggi è già stato attivato un primo gruppo di lavoro che vedrà coinvolti, a partire dall'esperienza della nostra Neurochirurgia, tutti i neurochirurghi della Regione. E' evidente che i risultati veri non sono rappresentati dalla raccolta dati, quanto dalle conseguenze che la analisi dei dati comporta e che in alcuni casi siamo già in grado di oggettivare anche se per ovvie ragioni non possono essere riportate in questa occasione Miglioramento della qualità percepita dagli utenti / pazienti, dagli stoke holders principali (Allegato 5) Durante questi anni numerose sono state le iniziative attuate per valutare il giudizio degli utenti al fine di migliorare il servizio offerto. Tra le tante vorremmo ricordarne alcune: Attività ambulatoriale I comitati consultivi misti hanno gestito un'indagine tesa a valutare la soddisfazione degli utenti che afferiscono al Poliambulatorio dopo che una analoga iniziativa era stata da noi direttamente condotta con risultati ''troppo belli'' da essere considerati ''non veritieri'' perché di parte.. I risultati ottenuti li ha ''invece'' confermati valutando come molto soddisfacente comunicazione, tempo di attesa prima di accedere all'ambulatorio, rispetto della privacy e facilità di accesso/segnaletica (risultati più dettagliati sono a disposizione). Questa indagine ha evidenziato anche aspetti ''poco lusinghieri'', riferibili ad alcune UNITÀ OPERATIVE in particolare, per quanto riguarda la continuità delle cure (non sempre garantita nonostante l'impegno dell'azienda) e il ruolo svolto dagli specializzandi all'interno degli ambulatori (tali aspetti sono oggi oggetto di iniziative specifiche di miglioramento). Attività di ricovero Un'indagine molto articolata per valutare la soddisfazione degli utenti ricoverati è stata affidata a una società di management esperta del settore sanitario (Valdani e Vicari) e finanziata da una Ditta Farmaceutica (Pharmacia spa); L'indagine è stata progettata in collaborazione con l'Ufficio Qualità e realizzata in totale autonomia da Valdani e Vicari. I risultati della prima indagine condotta su 491 pazienti ricoverati in quattro Unità Operative (due certificate ISO 9000 - Medicina II e Neurologia - e due no - Clinica Ostetrica e Pneumologia) ha fatto emergere che il livello di soddisfazione relativamente ai parametri presi in considerazione (tempestività, comunicazione, cortesia e gentilezza, assistenza di medici ed infermieri ecc. ) è alto, confrontabile con quello espresso in altri paesi Europei e che i risultati sono migliori nelle due Unità Operative certificate (presentazione di Valdani e Vicari ai professionisti coinvolti Aprile 2001). Alla somministrazione del questionario durante il ricovero è seguita una ulteriore verifica ''telefonica'' a distanza di trenta giorni dal ricovero e un focus group con alcuni rappresentanti dei medici di medicina generale che avevano avuto in cura alcuni dei pazienti intervistati: Si inviano in allegato (Allegato 5) alcuni risultati di cui si commentano solo quelli relativi a due domande che riteniamo particolarmente significative (tutti i risultati dettagliati sono disponibili a richiesta): 1. alla domanda: ''Ritiene sia stato fatto quanto necessario per risolvere il problema che l'ha costretta al ricovero?'' il 75% risponde totalmente Il 19% parzialmente E solo il 4.7 per niente 2. alla domanda: ''A suo parere, rispetto al problema diagnosticatole i giorni del suo ricovero sono stati adeguati?'' Il 90.8 % risponde adeguati Il 5.8 insufficienti Il 3.5 troppo lunghi Se si pensa alle polemiche legate al fatto che in molti sostengono che i pazienti sono dimessi precocemente per ''risparmiare'' o che i ricoveri sono troppo lunghi per l'inefficienza dei servizi questo risultato ci sembra molto interessante come anche il fatto che uno dei due reparti certificati (Medicina II) abbia ottenuto un incredibile 100% di ADEGUATI mentre l'altro (Neurologia) un 90.2 % di adeguati nonostante la tipologia dei pazienti molto complessa. Durante il focus group con i medici di medicina generale questi ultimi hanno riconosciuto, nonostante rimangano significativi problemi (di comunicazione, di possibilità di accedere alla struttura e al confronto con i professionisti ecc.), come il servizio e l'immagine del Policlinico sia assolutamente migliorata negli ultimi anni. Tutto questo a conferma di un mutato parere dei medici di medicina generale e degli stocke holders più rappresentativi come il Sindaco, l'Assessore Regionale alla Sanità, il dott. Nanni Costa responsabile nazionale TRAPIANTI, i rappresentanti delle comunità straniere, solo per citare quelli di cui recentemente abbiamo avuto occasione di conoscere ascoltare il parere. · Assessore Regionale alla Sanità nel settembre 2001 durante la presentazione dei risultati del primo anno di attività del Centro Trapianti, ha definito l'Azienda Policlinico fra le più ''innovativa'' e dai risultati significativi. · I rappresentanti delle comunità straniere hanno certificato il cambiamento di atteggiamento, attenzione e disponibilità da parte della struttura e degli operatori (ci sono lettere alla Direzione Aziendale che testimoniano questo) nei confronti degli stranieri. Questo è il risultato di un progetto specifico, nato a seguito di reclami e insoddisfazione segnalati proprio dalle comunità straniere, che ha portato a sviluppare un progetto che ha vinto nel 2001 il premio ''Ospedale a Cinque Stelle'' e che è stato premiato al FORUM PA 2001 · Il sindaco di Modena Il progetto qui presentato è stato sponsorizzato dal dott. G. Barbolini (Sindaco di Modena) quando era assessore regionale alla sanità e quindi il suo giudizio è ''di parte'', ma gli attestati di stima che rilascia in ogni occasione (l'ultima in occasione dell'inaugurazione della scuola ORSA Maggiore il 28 settembre 2001) sono comunque un riconoscimento di cui siamo molto orgogliosi · I sindacati Se consideriamo i sindacati degli stock holders,in ogni caso la loro opinione è importante, crediamo che al Policlinico di Modena sia successo qualcosa di unico perché i sindacati hanno ritenuto di prendere posizione proprio sullo sviluppo del sistema qualità. Un sindacato autonomo dei medici (SNAMI) ha contestato con una lettera aperta la scarsa efficacia del Sistema Qualità , che a loro dire non incide significativamente sulle grandi scelte strategiche ''sbagliate'' dell'azienda !!!! di fatto richiedendo di assegnarci più potere e anche contestando certe iniziative considerate di ''cosmesi''. A seguito di questa presa di posizione abbiamo ricevuto attestati di solidarietà e di dissociazione di iscritti allo stesso sindacato, tanto che uno dei dirigenti di quel sindacato ha anche sentito il dovere di spiegarcene le ragioni e chiederci una consulenza sull'implementazione del Sistema Qualità ISO 9000... Oggi,21 Marzo, mentre stiamo inviandoVi questo lavoro, in un volantino l'altro sindacato rappresentativo dei Medici (ANAOO) ha ritenuto di pubblicare la lettera di un iscritto, che riporta concetti ''condivisi da molti colleghi......'', che illustra chiaramente come il Sistema Qualità stia tentando e sia riuscito a introdurre logiche fondamentali per lo sviluppo della professionalità dei medici e degli infermieri come ''.....quella di misurare i risultati, utilizzare in maniera più appropriata la risorsa ospedale, ecc.''. Perché riteniamo tutto questo meritevole di segnalazione? Consideriamo questi episodi come il segno che le logiche del sistema qualità sono entrate in Azienda mostrando tutta la loro efficacia, creando ''dibattito'' che come sempre trova contrari e favorevoli ma non indifferenza, che sarebbe il vero problema. D'altronde noi stiamo cercando di sviluppare un sistema di Gestione che richiede a tutti di assumersi responsabilità, che chiede di passare dalla autoreferenzialità alla verifica dei risultati, che attiva momenti di ispettive....e possiamo pensare che questo non crei difficoltà nell'essere accettato. Riconoscimenti esterni (formazione e consulenza per lo sviluppo di Sistemi Qualità, certificazioni ISO 9000, premi, richiesta di stage presso l'Ufficio Assicurazione Qualità, richiesta di documentazione,) Le vittorie di premi, l'ottenimento della certificazione ISO 9000, le richieste di documentazione, stage, interventi di formazione e consulenza rappresentano degli indicatori dell'innovazione, concretezza e trasferibilità del nostro progetto. L'attività di formazione e consulenza svolta all'esterno dell'Azienda Policlinico ha molteplici obiettivi: trasferire l'approccio seguito, confrontarsi con altre realtà sanitarie e creare una rete continua di benchmarking e benchlearning. Di seguito si riportano tra le iniziative attuate nell'ambito della formazione e della consulenza quelle ritenute più significative: ð 2001-2002 Progetto Qualità (Az. Ospedaliera ''Ospedale Maggiore'', Crema). [Consulenza per la implementazione di un S.Q Aziendale e la certificazione di quattro Unità operativa ) la 1° verifica ispettiva dell'ente di certificazione è previsto per il 28 e 29 Marzo 2002 a dimostrazione della trasferibilità della nostra esperienza ð 2001-2002 Percorso Nazionale per accreditamento all'eccellenza Società Italiana di Medicina d'Urgenza [70 Centri coinvolti] in corso ð 2000 -2002. Percorso Nazionale per accreditamento all'eccellenza Società Italiana di Reumatologia [60 Centri coinvolti] completato ð 2000 -2001 Progetto ACQ (USL 1 Città di Castello, Gubbio, Umbertide). [Umbria, 8 moduli di 2 giorni] ð 1999 -2000 Interventi specifici di durata da 1 a 7 giorni presso Ospedali di Rimini, Firenze, Massa Carrara, ... ð 1999 -2001. Due Corsi Orsa Maggiore (45 Aziende Sanitarie di 11 Regioni italiane). [Modena, 120 partecipanti, 1 week end al mese]. (per maggiori dettagli e per i risultati : www.scuolaorsamaggiore.it) ð 2000. Il Sistema Qualità in una Struttura Sanitaria (Azienda USL Pescara). [Pescara, 5 moduli di 1,5 giorni ciascuno, 4 mesi di attività venerdì e sabato]. Esame finale di valutatore interno ð 1998-2000. Progetto formativo nelle Case di Cura della Regione Emilia Romagna - 11case di cura di cui tre hanno continuato fino alla certificazione del loro sistema qualità). ð 1998-1999. Progetto O.R.S.O Organizzazione Risorse Sanitarie in Ospedale rivolto ai Direttori Generali e Sanitari cui hanno partecipato 120dirigenti di Ospedali italiani). ð 1995-1996. Corso per l'implementazione del sistema per la gestione della qualità nei Laboratori d'analisi (in coll. Con Biorad). [Milano, 2 corsi ciascuno di 8 incontri e 55 partecipanti] Si sottolinea che le iniziative sopracitate sono state svolte o tramite convenzione stipulata dal richiedente con l'Azienda Policlinico di Modena o in regime di libera professione, con autorizzazione dell'Azienda stessa. Certificazione ISO del Policlinico di Modena: una ''cosa'' differente (Allegato 3) La certificazione ISO 9000 è stata rilasciata dal CERMET di Bologna all'Azienda nel suo complesso e a 9 Unità Operative : Laboratorio di Endocrinologia, Virologia, Radiologia prima, Gastroenterologia, Neurologia, Medicina seconda, Neurochirurgia oltre a due servizi di supporto Uff. Ass. Qualità, servizio di prevenzione e protezione 3 Unità Operative concluderanno questo percorso entro il 2002 (Psichiatria, chirurgia della mano, Ingegneria clinica...). Per il nostro progetto è importantissimo ribadire ancora che la certificazione è stata richiesta solo per quelle Unità Operative che hanno accettato di perseguire obiettivi che vanno oltre i requisiti minimi necessari per ottenere la certificazione comunemente intesa; questi requisiti sono rappresentati dagli elementi (linee guida EBM, revisione tra pari, audit clinici, verifica dei risultati con indicatori di processo e/o outcome) capaci di coinvolgere e valorizzare i professionisti.LA certificazione così intesa e stata da noi definita ''evoluta''. Il Manuale di Accreditamento e certificazione di due società scientifiche nazionali SIR (Società Italiana di Reumatologia) e SIE (Sistema Emergenza Urgenza 118) hanno condiviso il nostro approccio e ci hanno onorato della loro fiducia incaricandoci di sviluppare un percorso formativo che a visto coinvolte più di 50 Reumatologie e 118 di tutta Italia e che deve portare alla definizione di 2 manuali di Accreditamento (le bozze dei due manuali sono già disponibili) e sono alla revisione dei comitati scientifici delle due società scientifiche.) In realtà, con il loro consenso abbiamo applicato le ISO9000/Vision chiamandole Accreditamento e tutti hanno capito e condiviso, a testimonianza che le ISO9000/Vision si adattano benissimo al contesto sanitario. Premi: in 5 partecipazioni 4 premiazione (ma non sempre primi) ð 1996 - 2° classificato al Golden Elix haward con un progetto su controllo di qualità e Certificazione del laboratorio di Endocrinologia - prima struttura Sanitaria certificata in Italia ð 1997 - 2° classificato al Golden Elix haward con una descrizione del progetto che aveva appena preso avvio e di cui oggi presentiamo i risultati ð 2000 - 1° classificato al premio Nazionale ''Ospedali a 5 stelle'' con la descrizione del nostro approccio alla mediazione culturale ð 2001 - 2° classificato al Forum PA del 2001 con il progetto Easy contact che è un nuovo approccio per semplificare il primo contato fra medico, straniero ed mediatore culturale Tutti i progetti presentati (e spesso premiati) sono una parte del progetto aziendale che però non siamo mai riusciti a valorizzare nella sua interezza per la complessità che ci è difficile riassumere in poche pagine.Nel caso anche questa volta non riuscissimo a spiegarlo in modo chiaro ed esaustivo vi preghiamo di richiederci tutti gli approfondimenti del caso perché vi assicuriamo che ne vale la pena.

Parte III: Aspetti specifici

3.1 Risorse

- finanziarie:I COSTI: Queste persone stanno supportando lo sviluppo del sistema qualità di 76 Unità Operative fra sanitarie e tecnico amministrative. I costi stimati sono di circa 232405 Euro (450 milioni di lire) lordi annui di personale a cui si aggiungono ovviamente i costi della struttura (computer, luce, riscaldamento ... difficilmente misurabili) e 12911.42 Euro (25 milioni di lire) anno per l'attività dell'ente di certificazione CERMET. Se consideriamo il costo totale dell'Ufficio Assicurazione Qualità in 3097874 Euro (600 milioni di lire) lordi annui per 76 Unità Operative l' impegno economico rapportato a ciascuna unità operativa e' di circa 4648 Euro (9 milioni di lire) lordi annui. Inoltre tenendo in considerazione il bilancio aziendale di 191.089.052,66 Euro (370 miliardi di lire) l'impegno economico del progetto e' quantificabile in circa lo 0,16%. I RICAVI: E' difficile quantificare in modo preciso il recupero di efficienza, sicuramente l'attività dell'Ufficio ha inciso nel recupero dei costi della non qualità, solo per fare un esempio il progetto di revisione di tutta la modulistica ci ha permesso di documentare un risparmio di oltre 50 milioni di lire (e' stato anche oggetto di riconoscimenti e soprattutto di finanziamenti) Vogliamo di seguito elencare i finanziamenti che l'Ufficio Assicurazione Qualità ha direttamente ottenuto:: i. Finanziamento del ministero della funzione pubblica.....di 570 milioni di lire ii. Finanziamento della Regione Emilia Romagna di 250 milioni di lire assegnati a nostri progetti, scelti da una commissione esterna, fra quelli inviati da tutte le aziende sanitarie iii. Attività di consulenza presso strutture pubbliche e private: oltre 400 milioni di lire sono stati percepiti dall'Azienda Policlinico di Modena che ha stipulato apposite convenzioni (in aggiunta al pagamento dei professionisti che hanno fatto la consulenza) Monetizzando possiamo dire che costando l'Ufficio circa 600 milioni (309.874,13 Euro) lordi l'anno ed avendone ricavati direttamente 1220 (630.077,41 Euro) il progetto si e' completamente autofinanziato per poco più di due anni. - personale:Il nucleo storico, che ha avuto il compito di sviluppare il progetto, è formato da tre persone, che lavoravano presso il Laboratorio di Endocrinologia del Policlinico e che hanno sviluppato la propria competenza nell'ambito di un progetto regionale per la realizzazione e l'implementazione di un programma di controllo di qualità e gestione venduto a oltre 300 laboratori pubblici e privati in Italia (2° premio Golden Helix 1996). Da qui, data l'esperienza acquisita e la successiva riorganizzazione/razionalizzazione dell'attività del Laboratorio di Endocrinologia, sono state incaricate dello sviluppo del nuovo progetto aziendale. Nel tempo la struttura (Ufficio Assicurazione Qualità) è stata rinforzata assestandosi su un organico di: - un dirigente (Qualificato da un Organismo di certificazione del personale come progettista di sistemi qualità e Responsabile gruppo di valutazione di SQ nel settore sanitario) - tre esperti di sistema (due strutturati e uno libero professionista di cui due Qualificati da un da un Organismo di certificazione del personale come Responsabili gruppo di valutazione di SQ nel settore sanitario ed uno qualificato alla conduzione di verifiche ispettive) - tre operatori di segreteria con competenze specifiche, acquisite con attività di addestramento sviluppate all'interno dell'azienda (gestione dei documenti, sistema informativo ecc)

3.2 Realizzazione

· Il progetto è stato presentato dalla direzione Aziendale che lo ha inserito nel piano triennale di sviluppo aziendale (1996 -1999) e confermato fino al 2003 e prevede il coinvolgimento di tutte le strutture aziendali sia dell'area sanitaria sia tecnico - amministrativo · Per gestire il progetto è' stato istituito in staff al Direttore Generale un Ufficio Assicurazione Qualità che è stato dotato di tutte le risorse necessarie (vedi sopra)

3.3 Utilizzo nuove tecnologie

Non so se per nuove tecnologie si possano intendere quanto andiamo a descrivere probabilmente no, ma il gruppo ha comunque deciso di descrivere alcune iniziative che possono essere riconducibili a quanto richiesto. 1. La definizione di software specifici da utilizzare attraverso la rete aziendale; software che abbiamo progettato in collaborazione con una azienda che ha accettato questa sfida: software per la gestione della documentazione, per la pianificazione, per la gestione delle verifiche ispettive; informazioni dettagliate possono essere trovate al sito www.scuolaorsamaggiore.it 2. Utilizzo di un sistema di teleconferenza che consente 24 ore al giorno per 365 giorni l'anno, in tempo reale, di mettere a disposizione del medico e del paziente una traduzione simultanea con lo scopo di affrontare con efficacia ogni emergenza mettendo in contatto direttamente medico, paziente e un mediatore culturale della stessa etnia del paziente vedi il progetto ''Mediazione culturale e EASY contact: umanizzazione e innovazione tecnologica per informare, coinvolgere, integrare le etnie minoritarie e valorizzare le differenze'' sul sito Forum PA 2001. 3. E-formazione è il progetto di formazione interattiva e multimediale che stiamo sviluppando ed è in parte già disponibile sul sito www.scuolaorsamaggioe.it alla voce formazione Questi progetti meriterebbero ulteriori approfondimenti che solo limiti di spazio ci impediscono di sviluppare

3.4 Comunicazione interna

In una struttura complessa come il Policlinico di Modena (circa 2700 operatori) il problema della comunicazione, come quello della formazione è centrale per il coinvolgimento degli operatori e per fare in modo che i comportamenti siano coerenti con lo stato dell'arte descritto e condiviso dai gruppi di lavoro in procedure / istruzioni Operative. A questo scopo sono state predisposte strumenti ed iniziative: RAGNO rete. E' un sistema informativo ( allegato 4) che gestisce tutti i documenti del sistema qualità e a cui possono accedere tutti gli operatori dell'azienda da tutti i personal computer in rete (oltre 500). Nel sito si trovano tutte le procedure aziendali, le istruzioni operative compresa ad esempio la modalità di preparazione di campioni e pazienti, l'attività di nursing fino a tutta la modulistica utilizzata a livello aziendale . Il Bignami. E' un manuale cartaceo aggiornato annualmente, che contiene una sintesi di ogni procedura e/o altra documentazione significativa del Sistema Qualità aziendale. E' forse il documento più apprezzato da chi vive nella nostra struttura. E' un documento di facile lettura e utilizzo che si è rilevato fondamentale ad esempio per facilitare l'inserimento dei nuovi assunti, ma non solo Incontri sistematici con i Riferenti della Qualità e la presenza degli operatori dell'Ufficio Rimane comunque vera la considerazione che nulla può sostituire il contato diretto e questo rimane l'elemento centrale del nostro modo di comunicare all'interno dell'azienda. Questo avviene in due modi: · Incontri periodici con tutti i referenti della qualità (almeno 5 l'anno). L'ultimo incontro per presentare gli obiettivi di budget 2002 del Sistema qualità ha visto la partecipazione di oltre 120 persone · ''lavorare a contato degli operatori'', ''lavorare a porta aperta'', la disponibilità al confronto ecc. sono alcuni degli slogan con cui cerchiamo di fare assistenza a ogni unità operativa a scapito di incontri pianificati che rendono tutto più burocratico e difficile. Un'indagine per conoscere come viene percepita questo approccio ha rilevato la soddisfazione di tutti gli intervistati con la richiesta, da parte di una minoranza, di momenti di confronto a tempi predefiniti. (I risultati dell'indagine sono disponibili presso l'Ufficio qualità) L'Azienda ha istituito un news mensile (Policlinico News) che è utilizzato anche allo scopo di comunicare informazioni sui temi della qualità.

3.5 Formazione personale

L'attività di formazione sui temi della qualità progettata e gestita direttamente dall'Ufficio Qualità ha rappresentato il motore primo e centrale dell'intero intervento fin dalla sua progettazione. Dal 1996 al 2001: ú 41 moduli di Corsi di base (1553

3.6 Incentivazione

La nostra scelta è stata quella di sostenere, a volte anche contro il parere della direzione aziendale e dei sindacati, che le attività per lo sviluppo del sistema qualità non vanno incentivate ''economicamente'' perché debbono essere parte integrante del lavoro di tutti (ossia si lavora in una logica di ''qualità'' e non si lavora e poi si fa' straordinario per fare ''qualità''). L'alternativa che noi abbiamo proposto si fonda sull'ipotesi che chi più si impegna su questi aspetti e diventa esperto può avere riconoscimenti esterni ben superiori alle poche centinaia di migliaia di lire che l'Azienda è (e sarebbe stata) in grado di garantire. I fatti ci hanno dato ragione. riconoscimenti economici: numerosi operatori sono stati invitati a partecipare ad attività formativa al di fuori dell'Azienda (con il suo consenso) in un sistema che vedeva l'intervento formativo e/o di tutoraggio pagato in uguale misura per medici ed infermieri (non è qui il caso di riportare cifre ma il riconoscimento è stato assolutamente significativo) riconoscimenti scientifici: molti operatori per l'esperienza sviluppata all'interno dell'Azienda sono stati invitati a partecipare a convegni e/o assumere responsabilità diretta nella gestione di gruppi da lavoro nazionale, si riportano come esempio due esempi fra i più significativi: · Prof.ssa M.T Mascia - responsabile scientifica del gruppo di lavoro nazionale sull'accreditamento della SIR (Società Italiana di Reumatologia) · Dott. L. Castellini - Coordinatore del gruppo di lavoro nazionale sull'accreditamento dell'emergenza urgenza 118.

3.7 Comunicazione/partecipazione

Possiamo individuare nelle seguenti azioni le tappe più significative delle comunicazione esterna: ú Sviluppo e divulgazione della Carta dei Servizi e della Carta dei Valori dell'Azienda Policlinico di Modena. Il documenti ''Carta dei Servizi'' si compone di 6 allegati tutti rivolti al cittadino/utente. Questi documenti riportano l'impegno dell'Azienda verso il cittadino stesso ed è stato inviato a casa a tutte le famiglie di Modena; ú Ulteriore forme di partecipazione è rappresentata dalla presenza all'interno dell'Azienda Policlinico del Comitato Consultivo, nato in risposta a precisi obblighi legislativi (L.R. n. 19 / 1994), tale comitato è formato da rappresentanze delle Associazioni di Volontariato e da operatori dell'Azienda tra cui il Responsabile dell'Ufficio Assicurazione Qualità che gestisce alcuni progetti di verifica della qualità della struttura (pulizia, pasti, etc....) ma anche della percezione della qualità da parte degli utenti che afferiscono al poliambulatorio. ú La partecipazione ai premi rappresenta un'altra forma di comunicazione e condivisione dell'esperienza. Le iniziative che riteniamo più significative sono quelle legate alla formazione e all'attività editoriale. Sono queste le attività che ci hanno permesso di confrontare la nostra esperienza: ð La scuola di addestramento sui sistemi qualità '' Orsa Maggiore'' ha visto negli anni 1999, 2000 e 2001 la partecipazione di 45 Ospedali italiani per un totale di 150 operatori coinvolti. Il programma e i risultati dei corsi sono disponibili presso il sito www.scuolaorsamaggiore.it..a dimostrazione della trasferibilità della nostra esperienza Tutto il progetto inoltre è stato oggetto di due libri e di diverse pubblicazioni scientifiche: ð ''Le ISO 9000 in Sanità'' Pubblicato nel 1996 da Franco Angeli editore e che è giunto alla sua 5 edizione ð ''Le ISO 9000 / Vision in Sanità per governare bisogni e richieste '' Pubblicato in questi giorni da Franco Angeli editore con la prefazione a cura del Prof. G. Sirchia, Ministro della Salute. ð Quattro articoli pubblicati su aspetti specifici del nostro progetto su riviste del settore (De Sanitade)

3.8 Benchmark

Il confronto con altre realtà rimane un elemento fondamentale per comprendere i limiti e la validità del nostro approccio ma va detto che questo tipo di attività strutturata a livello aziendale e non limitato a parti dell'azienda (una o più Unità Operative) è difficile da attuare in Italia perché poche sono le esperienze significative. Nonostante questo siamo così convinti della necessità del confronto che ne abbiamo creato alcuni: Bench sul sistema Qualità 1. 2000 Abbiamo organizzato un convegno presso l'Accademia Militare di Modena (''Evolution dei sistemi Qualità in Sanità'') in cui abbiamo confrontato le esperienze e i risultati di tre aziende sanitarie (Policlinico di Modena, Policlinico S. Orsola e Policlinico di Milano) dando a ciascuno TUTTO IL TEMPO NECESSARIO (OLTRE 4 ORE) per illustrare rispetto ad una griglia definita di quesiti, che rendesse il confronto più efficace, la propria esperienza. Tutti hanno potuto capire le differenze, vantaggi e svantaggi. E' stato un confronto vero anche molto duro per certi aspetti ma che andrebbe ripetuto nella stessa forma e allargato alle istituzioni (Assessorati Regionali, Ministero della Salute, etc..). 2. 2001 Abbiamo organizzato un corso di Benchlearning a cui hanno partecipato (in questa seconda edizione) operatori di 22 Aziende sanitarie del territorio Nazionale e le cui caratteristiche, il programma, i risultati sono disponibili sul sito www.scuolaorsamaggiore.it 3. 2002 Abbiamo aderito al progetto di benck marching organizzato dal Policlinico S. Orsola di Bologna e FIASO ( progetto pilota cui hanno aderito oltre 10 aziende) Bench per la verifica della efficienza con gruppi in genere regionali gestita dalla direzione sanitaria 1.Pronto soccorso (gruppo regionale) 2. Radiologie attraverso il coinvolgimento di una società esterna 3. Risorse Umane - Reggio Emilia 4. Laboratori - Bologna.... 5. Magazzino Economato..- Reggio Emilia, Parma

3.9 Sostenibilità organizzativa

Un progetto di questo tipo richiede che siano presenti in Azienda alcune condizioni minime senza le quali (a nostro parere) il progetto non ha possibilità di riuscita. 1. La convinta adesione della Direzione Generale e Sanitaria (convinta deve intendersi quando la presenza della direzione è visibile all'esterno e partecipativa). 2. Un progetto chiaro di largo respiro da consegnare a tutti gli operatori (è questa una delle condizioni che spesso non è rispettata) 3. Risorse adeguate in termini di persone e competenze ð Le competenze, se non sono già disponibili in Azienda, vanno create con adeguata fase di addestramento presso strutture che già svolgono questa attività; la partecipazione ai corsi disponibili sul mercato (ad eccezione di alcuni) sono assolutamente inadeguati ð Non è possibile pensare di affidare tale attività ad un consulente esterno. Un'eventuale consulenza esterna può servire per formare il personale dell'Ufficio. 4. Chiarezza dei ruoli in particolare nei rapporti fra Direzione Sanitaria e Ufficio Qualità che deve essere assolutamente in staff al direttore generale 5. Strumenti informatici per la gestione del sistema qualità (a partire dalla documentazione)