Policlinico di Modena

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numero verde regionale 118

Reparti e Servizi

Chirurgia Generale e Specialità Chirurgiche


Chirurgia dei trapianti


Direttore: Professor Giorgio Enrico Gerunda

Sede:ingresso 2, piano 4°

L’Unità di Trapianto Multiviscerale-Fegato svolge la sua attività al 4°piano del Policlinico per i pazienti ricoverati, per i Day-Hospital e per l’attività ambulatoriale. L’attività chirurgica si svolge presso il Nuovo Blocco Tecnologico al 2° piano. Ad entrambi si accede dall’ingresso 2.

La ragione d'essere e gli elementi qualificanti

L’attivazione dell’Unità di Trapianto Multiviscerale-Fegato a Modena nasce, nell’ambito della programmazione sanitaria della Regione Emilia Romagna (III ° Piano Sanitario Regionale), da un’azione sinergica tra l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, interessata ad impegnarsi nel raggiungere obiettivi di eccellenza nell’area della chirurgia dei trapianti e l’Azienda Ospedaliera Policlinico di Modena che aveva già posto tra le sue priorità il potenziamento delle attività assistenziali in questo campo. Il Programma Trapianto multiviscerale-fegato si inserisce in un contesto regionale che si colloca, con un livello di 31 donazioni di organo per milione di abitanti, nettamente al di sopra della media nazionale pari a 13 donazioni per milione di abitanti. Il primo trapianto di fegato è stato effettuato a Modena nell’Ottobre del 2000; da allora il Centro Trapianti ha saputo catalizzare intorno a sé un team di chirurghi, anestesisti e internisti di già comprovata esperienza e valore professionale, rendendo così possibile anche l’effettuazione dei trapianti multiviscerali e del trapianto di fegato da donatore vivente.

Modello organizzativo

Il modello organizzativo del Programma Trapianto di fegato è stato sviluppato secondo i principi enunciati nell’allegato n. 7 del Piano Sanitario Regionale 1999-2001; esso identifica, nel programma e nell’organizzazione per processi, gli strumenti organizzativi necessari alle attività assistenziali di particolare interesse, in cui siano coinvolte molteplici competenze specialistiche. Il successo delle attività di trapianto è garantito dalla integrazione di queste competenze che insieme rappresentano il Nucleo Operativo del Trapianto fegato, al cui apice è posto un responsabile del programma. Dal Novembre 2003 il Responsabile del programma è il Prof. Giorgio Enrico Gerunda, Direttore della Unità Trapianto Multiviscerale e di Fegato della Azienda Policlinico di Modena L’attività del Nucleo Operativo è finalizzata all’elaborazione di Linee Guida, di protocolli diagnostico- terapeutici, ed alla pianificazione e gestione di tutte le fasi del cesso di trapianto fino ai momenti di verifica dei risultati. Questa attività è garanzia di trasparenza e qualità dei risultati e rappresenta inoltre, insieme alla professionalità degli operatori medici e infermieristici, uno dei principali elementi qualificanti del programma. L’Unità di Trapianto Multiviscerale e Fegato di Modena si inserisce nel piano di attività regionale di trapianto di fegato; il sistema di attribuzione degli organi tra i due centri trapianto di Modena e Bologna agisce in modo unitario garantendo controlli accurati per la non pericolosità del donatore e per la qualità dell’organo da trapiantare.

Informazioni per accedere alla struttura e al trapianto

La prenotazione di una visita per l'inserimento in lista

L’Unità di Trapianto Multiviscerale-Fegato svolge la propria attività 24 ore su 24 per 7 giorni alla settimana e per tutto l’anno solare. Attualmente la valutazione clinica per l’inserimento in lista d’attesa per trapianto viene richiesta da:

  • Chirurghi dell’Unità di Trapianto Multiviscerale-Fegato; lo Specialista Gastroenterologo referente dell’Unità di Trapianto Multiviscerale-Fegato; altri medici internisti del Policlinico (Gastroenterologia, Medicina 1° 2° e Centro Malattie Eredometaboliche del Fegato): essi richiedono direttamente la valutazione per l’inserimento in lista portando il caso all’incontro del Martedì.
  • Medici di altri reparti del Policlinico, medici di altri ospedali, medici di medicina generale e specialisti esterni: il Chirurgo dell’Unità di Trapianto e/o il referente Gastroenterologo effettuerà una prima visita, richiedendo quanto necessario per l’inquadramento dei bisogni clinici del paziente.
  • Anche i Pazienti esterni non seguiti da specialisti possono richiedere direttamente la prima visita per l’eventuale inserimento in lista, presso l’ambulatorio dell’Unità di Trapianto e/o presso l’ambulatorio di un medico specialista del Policlinico.
  • IL TEMPO MEDIO DI ATTESA PER AVERE UNA PRIMA VISITA VARIA IN RELAZIONE ALLA GRAVITA’ DEL PAZIENTE, DA POCHI GIORNI AD UN MASSIMO DI UN MESE.

Dopo la prima visita, o comunque dopo che il paziente sia in possesso di una documentazione clinica aggiornata sufficiente per emettere un giudizio clinico di trapiantabilità, si effettua una valutazione collegiale tutti i martedì, durante la quale viene discusso collegialmente il caso clinico, definendone l’idoneità all’immissione in lista di attesa per il trapianto. Fanno eccezione solo i casi urgenti (epatite fulminante, traumi, insufficienze epatiche postoperatorie, ecc), per i quali la valutazione urgente avviene in qualunque momento ad opera del medico referente e del chirurgo dell’Unità Trapianti. La valutazione dei casi clinici presentati in riunione il martedì è affidata ai chirurghi dell’Unità Trapianti, ai medici internisti e gastroenterologi delle singole unità, agli infettivologi, gli anatomopatologi, gli anestesisti, il medico responsabile del paziente in discussione, più altri specialisti la cui presenza è richiesta espressamente in relazione allo specifico caso clinico. Una volta completata a buon fine la valutazione, il paziente viene invitato ad una visita finale presso l’Unità Trapianti, dove avviene il colloquio finale al termine del quale il paziente viene informato dal Chirurgo, e sottoscrive i consensi informati, sulle varie problematiche riguardanti le caratteristiche del donatore e le possibili complicanze postoperatorie precoci e tardive. Al paziente viene rilasciato un documento dal quale risulta l’iscrizione in lista di attesa per trapianto di fegato presso l’Unità Trapianti di Modena

IL TEMPO STANDARD CHE INTERCORRE FRA LA PRIMA VISITA IN AMBULATORIO E LA VALUTAZIONE COLLEGIALE NON PUO’ SUPERARE IL MESE, PARTICOLARMENTE NEI CASI PIU’ GRAVI.

I criteri di iscrizione in lista

 L’Unità di Trapianto Multiviscerale-Fegato del Policlinico di Modena ha scelto, in collaborazione con l’Unità di Trapianto multiviscerale di Bologna, come criterio guida per l’inserimento in lista la gravità clinica del paziente. Tutti i comportamenti da questo momento descritti sono coerenti con questa politica.

Responsabilità

Responsabile della lista dei pazienti in attesa di trapianto è il direttore del Centro Trapianti, il Prof. Giorgio E. Gerunda.

• L’accesso alla lista informatizzata per l’inserimento dei pazienti ed eventuali modifiche, a seguito delle decisioni del gruppo trapianti, e’ consentita esclusivamente al Prof. Gerunda ed ai suoi collaboratori medici e chirurghi autorizzati.

Criteri di inclusione nella lista

 
Criteri di inclusione:
  • Patologie che determinano insufficienza epatica cronica, insufficienza epatica acuta, carcinoma epatocellulare e malattie congenite di tipo metabolico e non.
  • Pazienti con le patologie sopraccitate, affetti anche da infezione HIV, secondo il protocollo di ricerca nazionale coordinato dal Centro Nazionale Trapianti.
  • Non devono esistere forme di terapia alternativa di dimostrata efficacia
  • Non devono esistere controindicazioni assolute al trapianto di fegato (vedi controindicazioni)
  • Il paziente deve dimostrare una volontà accertata di volere il trapianto
Controindicazioni assolute:
  • Cirrosi epatica compensata senza complicanze di MELD pari o inferiore a 15
  • Presenza di tumori maligni extra epatici
  • Tumori epatocellulari multipli superiori a 3, singoli ma superiori a 5 cm oppure di qualsiasi dimensione e con dimostrata invasione vascolare.
  • Sepsi non controllata
  • Grave scompenso o alterazione cardiopolmonare
  • Presenza di consumo attivo di alcool o di sostanze tossiche
  • Paziente HBV - DNA positivo N.B.: Alcune condizioni cliniche reversibili possono essere motivo di rivalutazione del paziente per l’inserimento in lista

Criteri di inclusione nella lista

 Il grado di insufficienza epatica viene stabilito sia con l’utilizzo della classificazione CHILD -TURCOTTE-PUGH(CTP) che del punteggio MELD.**

La gravità clinica dei pazienti candidati al trapianto si identifica con il punteggio ottenuto utilizzando la tabella CTP; Identica valutazione viene eseguita utilizzando i parametri del MELD, attualmente utilizzati per definire la posizione in lista d’attesa regionale.

Il calcolo del punteggio MELD base viene effettuato utilizzando la formula: “9.57*loge (creatinina mg/dl) + 11.2*loge (INR) + 3,78*loge (bilirubina mg/dl) + 6,43”, oppure collegandosi al sito internet: http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel6.html

Dal Giugno 2003 è attivata presso il nostro centro trapianti, in collaborazione con quello di Bologna, con il coordinamento del Centro Regionale di Riferimento, una lista unica (Modena-Bologna) prioritaria per l’assegnazione di organi per i pazienti che abbiano un valore soglia di MELD pari o superiore a 20. Al contempo non vengono inseriti in lista pazienti che abbiano un valore inferiore od uguale a 13 in assenza di epatocarcinoma o patologie particolari. L’accordo prevede inoltre di assegnare punteggi aggiuntivi per alcune determinate malattie, che possono aggravare la prognosi indipendentemente dal grado di insufficienza epatica.

Epatocarcinoma

Nodulo unico <1.9 cm Φ – AFP < 200 ng/ml

 0 0

Nodulo unico < 1.9 cm Φ – AFP > 200 ng/ml

 3 0,5

Nodulo unico < 3 cm Φ – AFP < 200 ng/ml

 3 0,5

Nodulo unico < 3 cm Φ – AFP > 200 ng/ml

 3 0,5

Nodulo > 3 cm e < 5 cm Φ

 6 1

Noduli fino a 3, ma non > 3 cm

 6 1

 

Il punteggio viene assegnato il giorno del rilievo della neoplasia o dell’aggravamento della stessa ma facendo riferimento alla data di immissione in lista di attesa. Il punteggio mensile viene attribuito automaticamente dal computer del Centro Trapianti allo scadere del 30° giorno (non si usano frazioni).

Altre patologie gravi che necessitano una valutazione con punteggio aggiuntivo.

Patologia Punti base Punti mese
Ipertensione polmonare in terapia con prostaglandine 12 1
Morbo di Carolì in terapia antibiotica continua per infezioni 12 1
Colangite Sclerosante Primitiva con stent, episodi colangitici e terapia antibiotica continua 12 1
Amiloidosi, glicogenosi e altre malattie metaboliche 14 1
Altre condizioni cliniche che dovessero individuarsi ad opera degli operatori, saranno sottoposte all’attenzione dei due gruppi di lavoro per concordare o no l’assegnazione di un particolare punteggio MELD.

Ai pazienti in lista per un trapianto combinato (es. fegato-rene, fegato pancreas, multiviscerale) viene assegnato un punteggio aggiuntivo di 20 punti oltre il MELD base. Se il paziente già in lista unica prioritaria (MELD > 20), migliora e torna nella lista generale, al momento dell’eventuale aggravamento e rientro nella lista prioritaria avrà una anzianità pari a zero giorni.

IL RITRAPIANTO non acquisisce alcun punteggio aggiuntivo, se non quello normalmente assegnato secondo lo status UNOS/MELD. N.B Quando il quadro clinico presenta situazioni non riconducibili ad un quadro clinico standard, portando i medici a valutazioni differenti, le scelte sono registrate nella documentazione sanitaria del paziente e/o nel verbale dell’incontro di valutazione. La decisione definitiva spetta al Responsabile del Centro Trapianti. La lista di attesa e’ suddivisa in 4 parti in funzione del gruppo sanguigno e all’interno di ogni gruppo i pazienti sono quindi distribuiti secondo il punteggio MELD in ordine decrescente di gravità; l’organo (fegato o altro) disponibile viene quindi offerto dal Centro di Riferimento Regionale al centro Trapianti (Modena o Bologna) con priorità decrescente partendo dai pazienti più gravi in lista.

Il ruolo dello psicologo e dello psichiatra

 La letteratura internazionale ha dimostrato le implicazioni psicologiche ed emotive che vedono coinvolto i pazienti ed i parenti più stretti e il ruolo fondamentale dello psicologo e dello psichiatra nell’accompagnare il paziente durante tutto il percorso. Presso l’Unità di Trapianto Multiviscerale-Fegato di Modena lo psicologo e/o lo psichiatra di fatto sono parte integrante dell’equipe, e con loro il paziente viene subito a contatto: incontrano il paziente fin dal momento dell’inserimento in lista e nei momenti successivi, in quanto sono molti i sintomi che possono emergere durante tutto il percorso che porta al trapianto (depressione, ansia, instabilità emotiva ecc.).

Le cadenze ed il controllo dei protocolli per rimanere in lista di attesa

Specifici protocolli e modalità di comunicazione sono stati elaborati per l’effettuazione programmata di controlli per rimanere in lista attiva di trapianto; tali controlli prevedono la esecuzione di test di laboratorio e/o strumentali almeno ogni tre mesi, ed i risultati devono essere inviati all’ambulatorio dell’Unità di Trapianto Multiviscerale- Fegato che provvederà anche a prenotare la successiva visita o controllo. Gli operatori dell’Unità di Trapianto si faranno quindi carico di verificare le condizioni cliniche dei pazienti in lista di attesa per trapianto. Peraltro in base alla gravità definita dal punteggio MELD, i controlli devono avvenire con una tempistica differente: tempi di giorni per i pazienti molto gravi, settimane o massimo tre mesi per quelli meno gravi. Ogni variazione dello stato di malattia deve essere obbligatoriamente comunicato all’Unità Trapianti, che provvederà ad aggiornare la posizione in lista di attesa o eventualmente a sospendere il paziente in caso di complicanze intercorrenti che possano pregiudicare in modo determinante le possibilità di trapianto.

Tempistica dell'aggiornamento dei dati clinici in base al MELD
TEMPI PUNTEGGIO MELD
Ogni 7 giorni MELD BASE >= 25
Ogni 30 giorni MELD BASE tra 18-24
Ogni tre mesi MELD BASE <18

La LISTA DI ATTESA DELL’UNITA’ TRAPIANTI di Modena, in base alle LINEE GUIDA disposte dal Centro Nazionale Trapianti ed acquisite dalla Regione Emilia Romagna, non può superare un valore numerico pari al doppio dei trapianti effettuati ogni anno (riferendosi al biennio precedente). Per questo annualmente il Centro di Riferimento Regionale , sentito il Centro Nazionale Trapianti, definisce per ogni centro il tetto massimo di pazienti iscrivibili.

Gli elementi considerati per l'assegnazione degli organi

  1. Gruppo sanguigno
  2. Gravità del paziente (secondo tabella UNOS-MELD)
  3. Assetto virologico donatore/ricevente
  4. Tempo di presenza in lista di attesa prioritaria.
  5. Tempo di attesa in lista di attesa generale. 6. Dimensione corporea

Pur considerando che nella pratica clinica generale ed in particolare in quella trapiantologica, non esiste il rischio chirurgico pari a zero, qualsiasi organo prelevato a scopo di trapianto viene attentamente valutato al fine di non esporre il ricevente a rischi inaccettabili. I criteri di valutazione si attengono strettamente alle disposizioni contenute nelle “LINEE GUIDA PER L’ACCERTAMENTO DELLA SICUREZZA DEL DONATORE DI ORGANI”.

Il Chirurgo trapiantatore ha l’obbligo di richiedere al proprio Centro di Riferimento Regionale tutti i dati clinici, anamnestici e strumentali utili ad una corretta valutazione del donatore. Nel caso di donatori con età superiore a 65 anni e comunque ogni qual volta il fegato presenti aspetti di non assoluta normalità (steatosi ecc.), viene disposta una biopsia epatica (la cui lettura avviene presso l’istituto di Anatomia Patologica dell’Ospedale S. Orsola di Bologna) per migliorare il giudizio clinico di utilizzazione e quindi definire il grado di rischio rispetto alle necessità del ricevente.

Nel caso sia disponibile un donatore con caratteristiche particolari, dopo averne accertata l’idoneità, sulla base delle “LINEE GUIDA PER L’ACCERTAMENTO DELLA SICUREZZA DEL DONATORE DI ORGANI”, potrà essere richiesta al paziente la sottoscrizione di un documento di consenso, nel quale egli, dopo aver ricevuto adeguate informazioni, accetta quello specifico organo per il trapianto.

La chiamate del paziente

Quando da parte del Centro Riferimento Trapianti (CRT) vi è la segnalazione di un possibile donatore di organi, il paziente idoneo al trapianto viene contattato telefonicamente ad uno dei numeri telefonici forniti al momento della iscrizione in lista di attesa. Al paziente verrà richiesto di riferire lo stato attuale di salute, con particolare attenzione a eventuali segni di infezione (febbre, tosse, lesioni cutanee), che potrebbero rappresentare una controindicazione momentanea al trapianto.

Secondo il tempo a disposizione dell’equipe dei chirurghi, che valutano il fegato del donatore e la lontananza del paziente dal centro Trapianti, si potranno scegliere diverse modalità di trasporto per l’arrivo del paziente in reparto.

Il paziente potrà raggiungere Modena con la propria auto (si raccomanda di non guidare personalmente, per l’evidente stato di ansia), oppure potranno essere attivati trasporti speciali (ambulanza, aereo di linea o militare) tramite il servizio del 118, chiamato dal centro di coordinamento del centro trapianti.

All’arrivo in reparto, il paziente viene accolto dal medico di guardia e vengono eseguiti alcuni esami ematici, colturali e radiologici ed un elettrocardiogramma per controllare che lo stato clinico generale non sia cambiato dall’ultimo controllo e che non siano comparse controindicazioni al trapianto.

Prima dell’intervento sarà richiesto al paziente il consenso per:

  1. esecuzione dell’intervento chirurgico
  2. esecuzione della anestesia
  3. infusione di sangue, plasma ed albumina durante l’intervento
  4. esecuzione del trapianto con un organo che provenga da un donatore con caratteristiche particolari
  5. eventuale partecipazione agli studi clinici condotti dai medici che si occupano di trapianto di fegato.

Nel caso di reclutamento in studi clinici, sarà possibile che nel post-trapianto vengano utilizzati farmaci immunosoppressivi diversi dai consueti o l’adozione di schemi terapeutici modificati. Prima dell’invio in sala operatoria il paziente verrà sottoposto ad un clistere evacuativo per la pulizia intestinale e ad profilassi antibiotica, ed ad una doccia con saponi neutri. Il paziente deve rammentare che, talvolta, il fegato del donatore valutato dalla equipe chirurgica può risultare non idoneo al trapianto, con conseguente annullamento dell’intervento programmato e ritorno a casa con un nulla di fatto. Tale situazione può ripetersi anche più volte. Tutto questo e’ fatto nell’interesse del paziente, infatti se si evidenzia un dubbio consistente sulla vitalità dell’organo o il rischio appare sproporzionato rispetto all’eventuale beneficio per il ricevente, il chirurgo può rifiutare fino all’ultimo momento di effettuare il trapianto. Ciononostante esiste una percentuale che varia tra il 5 ed il 7% che un organo ritenuto sufficientemente vitale, una volta trapiantato non recuperi e vada incontro ad una insufficienza funzionale irreversibile. In questi casi si rende necessario eseguire un ritrapianto e quindi effettuare una richiesta di un organo con priorità assoluta in campo nazionale. Al giorno d’oggi in Italia tale richiesta viene esaudita generalmente nell’arco massimo di 12 - 36 ore.

L'attività del centro

L’Unità di Trapianto Multiviscerale-Fegato ha iniziato la sua attività il 27 Ottobre 2000. I dati sono relativi alla attività svolta fino al 31 DICEMBRE 2009.

Scarica i dati

Le garanzie

 EQUITA’ ALL’ACCESSO

In una Unità di Trapianto d’organo essa garantisce la scelta di privilegiare i bisogni e quindi la gravità del paziente prima della anzianità in lista di attesa. E’ una scelta che tende a considerare innanzitutto la persona più bisognosa all’interno di un sistema di regole trasparenti.

TRASPARENZA

E’ garantita attraverso le modalità di inserimento in lista di attesa che prevedono criteri espliciti e chiari, la possibilità di conoscere i risultati della attività del centro trapianti, e quindi l’esperienza dei professionisti. Ma è soprattutto la valutazione e decisione collegiale da parte di esperti, fatta eccezione per i casi in urgenza, che garantisce la reale trasparenza delle scelte e di conseguenza favoriscono una scelta consapevole da parte dell’utente.

COMUNICAZIONE

Gli operatori dell’Unità di Trapianto ritengono che il dialogo tra medici e paziente rappresenti un aspetto fondamentale per lo sviluppo dell’intero programma e per questo tale aspetto viene definito momento istituzionale di comunicazione. Il dialogo infatti si svolge con il paziente ed i suoi familiari fin dal primo approccio con l’Unità di Trapianto, e continua in occasione di ogni successiva visita fino ad avere la ragionevole certezza che tutto il percorso, le problematiche in positivo, ma anche in negativo, siano state perfettamente comprese. A questo scopo è stato predisposto anche del materiale didattico informativo per fornire nel modo più dettagliato e completo tutte le informazioni necessarie in ogni fase del percorso.

CONTINUITA’ NELLA CURA E LAVORO DI GRUPPO

Rappresentano elementi fondamentali di ogni buona organizzazione sanitaria, ma nel caso dell’Unità di Trapianto multiviscerale-fegato del Policlinico di Modena sono vissuti come l’unico modo possibile di lavorare per raggiungere gli obiettivi previsti; L’integrazione delle varie fasi (ambulatoriale, chirurgica, ricovero, dimissioni e pianificazione della attività ambulatoriale) è garantita dal direttore del programma, che ne fa suo compito istituzionale, e che deve definire il processo organizzativo programmando momenti di visita collegiale dei pazienti, riunioni collegiali di discussione dei casi clinici e degli eventi indesiderati ecc. Il percorso pre- e post-trapianto e’ seguito da un gruppo composto da chirurghi, infettivologi, intensivisti, ed internisti. Il gruppo collegialmente visita i pazienti, discute i problemi aperti, imposta le necessarie terapie, e controlla i risultati. Il Nucleo Operativo Trapianti ha fra i suoi compiti quello di svolgere una attività di sorveglianza affinché l’organizzazione operi secondo quanto previsto e migliori i suoi risultati nel tempo.

Competenze professionali

 Il gruppo di lavoro ha competenze maturate in ambito internazionale fra le più elevate, ed ha una attenzione particolare ai momenti di aggiornamento interno sia dei professionisti che vi operano che dei giovani medici e infermieri che frequentano il centro.

Ricerca e sviluppo

 L’Unità Trapianto multiviscerale-fegato è impegnata nella ricerca e sviluppo di nuove terapie immunosoppressive che consentano una migliore accettazione a distanza dell’organo trapiantato diminuendo gli effetti collaterali dei farmaci immunosoppressori.

In particolare:

  1. Terapia con Rapamicina e Everolimus
  2. Terapie specifiche con anticorpi monoclonali specifici
  3. Sviluppo di trapianti multiorgano
  4. Sviluppo trapianto di fegato da donatore vivente
  5. Ricerca di nuovi protocolli terapeutici nel campo della immunosoppressione.
  6. Sviluppo di terapie nella prevenzione e trattamento della recidiva della epatite C
  7. Sviluppo di soluzioni innovative nel campo della preservazione d’organo.

 


 

 

 

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Equipe


Prof. Giorgio Enrico Gerunda
direttore

NUCLEO OPERTIVO TRAPIANTI: Prof. G.E. Gerunda (responsabile), Prof. B. Begliomini, Prof.ssa E. Villa, C.s. D. Malagoli

UNITA’ TRAPIANTI MULTIVISCERALE-FEGATO:

Prof. Gerunda (Direttore), Prof. F. Di Benedetto, Dr. N. Cautero, Dr. N. De Ruvo, Dr. R. Montalti, C.s. D. Malagoli